CHIRURGIE ŒSOGASTRIQUE
Hernie hiatale
Lorsque la partie supérieure de l’estomac remonte à travers le diaphragme.
Une hernie hiatale apparaît lorsqu’une partie de l’estomac remonte à travers l’orifice du diaphragme normalement traversé par l’œsophage.
Très fréquente, elle peut être découverte fortuitement ou être associée à différents symptômes, notamment un reflux gastro-œsophagien, des régurgitations, une gêne après les repas ou, dans certaines formes plus importantes, des symptômes thoraciques ou digestifs.
Toutes les hernies hiatales ne nécessitent pas une intervention. Leur prise en charge dépend notamment du type de hernie, de sa taille, des symptômes et des résultats du bilan.
Qu’est-ce qu’une hernie hiatale ?
Une partie de l’estomac remonte à travers le diaphragme
Le thorax et l’abdomen sont séparés par un muscle appelé diaphragme.
L’œsophage traverse naturellement ce muscle par un petit orifice appelé hiatus œsophagien, avant de rejoindre l’estomac dans l’abdomen.
Lorsqu’une partie de l’estomac remonte à travers cet orifice vers le thorax, on parle de hernie hiatale.
La forme la plus fréquente est la hernie hiatale par glissement, dans laquelle la jonction entre l’œsophage et l’estomac remonte au-dessus du diaphragme.
Une hernie hiatale et un reflux gastro-œsophagien sont deux situations différentes, même si elles sont fréquemment associées.
Comprendre le reflux gastro-œsophagien →
Existe-t-il plusieurs types de hernie hiatale ?
Toutes les hernies hiatales ne sont pas identiques
On distingue classiquement quatre types de hernie hiatale.
Type I
Hernie par glissement
La jonction entre l’œsophage et l’estomac remonte au-dessus du diaphragme. C’est la forme la plus courante et celle qui est le plus fréquemment associée au reflux gastro-œsophagien.
Type II
Hernie para-œsophagienne
La jonction œsogastrique reste en place, mais une partie de l’estomac remonte à côté de l’œsophage.
Type III
Hernie mixte
Elle associe les caractéristiques des types I et II : la jonction œsogastrique et une partie plus importante de l’estomac remontent au-dessus du diaphragme.
Type IV
Hernie complexe
Dans les formes les plus importantes, d’autres structures abdominales peuvent également remonter à travers le hiatus.
Quels symptômes peut provoquer une hernie hiatale ?
Les manifestations peuvent être très différentes
Une petite hernie hiatale peut ne provoquer aucun symptôme et être découverte lors d’un examen réalisé pour une autre raison.
Lorsqu’elle devient symptomatique, les manifestations dépendent notamment de son type, de sa taille et de la présence éventuelle d’un reflux associé. Les grandes hernies peuvent aussi être associées à des symptômes comme une dysphagie, une gêne thoracique, une dyspnée ou une anémie.
Reflux et régurgitations
Des remontées acides ou alimentaires peuvent être associées à certaines hernies hiatales.
Gêne après les repas
Une sensation de pesanteur, de pression ou d’inconfort peut apparaître après l’alimentation.
Difficultés à avaler
Une gêne au passage des aliments peut être présente dans certaines situations.
Symptômes thoraciques ou respiratoires
Les hernies plus importantes peuvent parfois être associées à une gêne thoracique, un essoufflement ou d’autres manifestations moins typiques.
Hernie hiatale et reflux : quelle différence ?
Deux situations différentes, souvent associées
Une hernie hiatale est une anomalie anatomique : une partie de l’estomac remonte à travers le diaphragme.
Le reflux gastro-œsophagien est un phénomène fonctionnel : le contenu de l’estomac remonte dans l’œsophage.
Une hernie hiatale peut altérer les mécanismes participant à la barrière anti-reflux et ainsi favoriser un reflux, mais :
on peut présenter une hernie hiatale sans reflux important ; et on peut présenter un reflux sans hernie hiatale.
La présence d’une hernie hiatale ne suffit donc pas, à elle seule, à expliquer tous les symptômes digestifs.
Comment diagnostique-t-on une hernie hiatale ?
Un bilan adapté aux symptômes et à la situation
Selon le contexte, plusieurs examens peuvent contribuer à caractériser la hernie et rechercher un éventuel reflux associé.
Gastroscopie
Elle permet d’examiner l’œsophage et l’estomac et de rechercher certaines conséquences associées.
Imagerie
Un transit œso-gastro-duodénal ou une autre imagerie peut aider à préciser l’anatomie et l’importance de certaines hernies.
pH-métrie / impédancemétrie
Lorsque la question du reflux est importante, ces examens permettent d’en rechercher et d’en mesurer objectivement la présence.
Manométrie œsophagienne
Elle étudie la motricité de l’œsophage et peut être utile notamment dans le bilan précédant certaines interventions anti-reflux.
Tous ces examens ne sont pas nécessaires chez tous les patients. Le bilan est choisi en fonction des symptômes et de la stratégie envisagée.
Faut-il toujours traiter une hernie hiatale ?
La présence d’une hernie ne signifie pas automatiquement qu’il faut opérer
Non.
Une hernie hiatale découverte fortuitement et ne provoquant pas de symptômes ne conduit pas automatiquement à une intervention.
La décision dépend notamment du type de hernie, de sa taille, des symptômes, du reflux associé et de la situation générale du patient.
Pour les hernies para-œsophagiennes asymptomatiques de types II à IV, les données disponibles ne permettent pas de recommander systématiquement une opération plutôt qu’une surveillance ; les recommandations récentes insistent donc sur une décision individualisée et partagée.
On ne traite pas une image : on traite une situation clinique.
Quand une intervention peut-elle être envisagée ?
Une décision fondée sur les symptômes, l’anatomie et le bilan
Une réparation chirurgicale peut être discutée notamment lorsque la hernie est responsable de symptômes significatifs, lorsqu’elle est associée à un reflux objectivé nécessitant une stratégie chirurgicale, ou lorsque certaines caractéristiques anatomiques justifient une prise en charge spécifique.
Dans les hernies plus volumineuses, d’autres manifestations peuvent participer à la décision, notamment certaines difficultés alimentaires, une gêne thoracique ou respiratoire ou, selon les situations, une anémie.
La décision est donc individualisée après analyse du bilan.
Comment se déroule l’intervention ?
Replacer l’estomac et restaurer l’anatomie du hiatus
L’intervention vise généralement à :
- replacer dans l’abdomen les structures remontées dans le thorax ;
- libérer et repositionner correctement la jonction entre l’œsophage et l’estomac ;
- rapprocher les piliers du diaphragme afin de restaurer un hiatus adapté autour de l’œsophage ;
- selon la situation, associer un geste destiné à contrôler le reflux, notamment une fundoplication.
Les recommandations SAGES 2024 suggèrent qu’une fundoplication puisse être bénéfique lors de la réparation des hernies hiatales de types II–IV, mais cette recommandation est conditionnelle et repose sur des données de faible certitude. Elles ne permettent en revanche pas de recommander systématiquement pour ou contre l’utilisation d’une prothèse au niveau du hiatus.
Et la fundoplication ?
Un geste anti-reflux qui peut être associé à la réparation
Lors de certaines réparations de hernie hiatale, une fundoplication peut être réalisée.
Elle consiste à utiliser la partie supérieure de l’estomac pour créer un mécanisme destiné à renforcer la barrière anti-reflux autour de la partie inférieure de l’œsophage.
Il existe différentes techniques de fundoplication, notamment complètes ou partielles. Leur choix dépend de la situation anatomique, des symptômes et des résultats du bilan fonctionnel.
La fundoplication peut réduire le reflux postopératoire, mais elle est également associée à un risque accru de dysphagie précoce dans les études disponibles ; ces éléments participent donc à la discussion individualisée.
Comprendre la chirurgie du reflux →
Chirurgie mini-invasive et robot-assistée
Différentes approches techniques peuvent être utilisées
La réparation d’une hernie hiatale est généralement réalisée par une approche mini-invasive lorsque celle-ci est adaptée à la situation.
Laparoscopie
La laparoscopie permet au chirurgien d’opérer à travers plusieurs petites incisions à l’aide d’une caméra et d’instruments dédiés.
Chirurgie robot-assistée
Une approche robot-assistée peut également être utilisée dans certaines situations. Elle offre au chirurgien une vision tridimensionnelle et des instruments articulés, tout en restant entièrement contrôlée par le chirurgien.
La robotique constitue une voie technique de réalisation de l’intervention : elle ne modifie pas à elle seule l’indication opératoire.
Quels sont les risques ?
Une intervention qui nécessite une information personnalisée
Comme toute chirurgie, la réparation d’une hernie hiatale comporte des risques.
Comme pour toute intervention chirurgicale, un saignement ou une infection peuvent survenir.
Une dysphagie peut notamment survenir après l’intervention et est souvent transitoire, mais peut parfois nécessiter une évaluation complémentaire.
Ils peuvent notamment être observés après certaines procédures anti-reflux.
Rare mais possible lors de toute chirurgie de cette région anatomique.
Une hernie hiatale peut récidiver après réparation. Les données disponibles montrent d’ailleurs que la prévention optimale des récidives reste un domaine où certaines stratégies, notamment l’usage systématique d’une prothèse, demeurent débattues.
Les bénéfices attendus et les risques spécifiques sont discutés avant toute décision opératoire.
Après l’intervention
Une alimentation et une activité reprises progressivement
Après une réparation de hernie hiatale, la mobilisation est généralement précoce.
L’alimentation est reprise progressivement selon le protocole postopératoire et le type d’intervention réalisée.
Durant la phase initiale de cicatrisation, il peut être nécessaire d’adapter temporairement la texture des aliments et la manière de manger.
La reprise des activités quotidiennes, du travail et du sport est ensuite progressive et adaptée à la récupération.
Une prise en charge personnalisée
Comprendre la hernie avant de décider d’un traitement
La consultation permet de déterminer le type de hernie hiatale, d’évaluer son importance et de comprendre si les symptômes présentés sont réellement liés à celle-ci.
Lorsque cela est nécessaire, le bilan est complété par des examens permettant d’évaluer l’anatomie, l’œsophage et la présence éventuelle d’un reflux.
Une intervention n’est proposée que lorsque son indication est adaptée à la situation individuelle.
Dr Pierre Fournier
Chirurgie générale et viscérale
[Photo réelle du Dr Fournier — à insérer une fois disponible]
Questions fréquentes :
Elle correspond à une modification anatomique et ne « disparaît » généralement pas au sens strict. Son importance et ses symptômes peuvent cependant varier.
Non. Hernie hiatale et reflux sont fréquemment associés mais ne sont pas synonymes.
Oui.
Non. La décision dépend du type de hernie, des symptômes, du bilan et de la situation individuelle. Pour certaines hernies asymptomatiques, les données actuelles ne permettent pas de recommander une chirurgie systématique.
Dans une hernie par glissement, la jonction œsogastrique remonte au-dessus du diaphragme. Dans une hernie para-œsophagienne de type II, cette jonction reste en place tandis qu’une partie de l’estomac remonte à côté de l’œsophage.
Le bilan dépend de la situation et peut notamment comprendre une gastroscopie et des examens anatomiques ou fonctionnels complémentaires.
Non. La stratégie dépend du type de hernie, du reflux associé et du bilan. Pour les hernies de types II–IV opérées, les recommandations SAGES suggèrent qu’une fundoplication puisse être bénéfique, mais avec un niveau de preuve limité.
Une approche robot-assistée peut être utilisée dans certaines situations. Le robot reste entièrement contrôlé par le chirurgien.
Oui. Une hernie hiatale, notamment de petite taille, peut ne provoquer aucun symptôme et être découverte fortuitement lors d’un examen réalisé pour une autre raison.
Non. Les recommandations disponibles ne permettent pas de recommander systématiquement pour ou contre l’utilisation d’une prothèse au niveau du hiatus ; la décision est individualisée.
Vous avez une hernie hiatale ?
La découverte d’une hernie hiatale ne signifie pas automatiquement qu’une intervention est nécessaire.