PROCTOLOGIE
Hémorroïdes
Comprendre la maladie hémorroïdaire et choisir un traitement adapté
Les hémorroïdes sont des structures anatomiques normales du canal anal.
On parle de maladie hémorroïdaire lorsqu’elles deviennent responsables de symptômes tels que des saignements, un prolapsus, une gêne ou, dans certaines situations, une douleur.
Le traitement dépend du type d’hémorroïdes, de leur importance et surtout des symptômes qu’elles provoquent.
Des mesures simples peuvent suffire dans certaines situations. Dans d’autres, un traitement instrumental ou chirurgical peut être proposé.
Que sont les hémorroïdes ?
Des structures anatomiques normales
Contrairement à une idée fréquente, tout le monde possède des hémorroïdes.
Il s’agit de coussinets vasculaires situés dans le canal anal et participant à son fonctionnement normal.
On distingue principalement :
- les hémorroïdes internes, situées dans la partie supérieure du canal anal
- les manifestations hémorroïdaires externes, situées sous la peau autour de l’orifice anal
Ce n’est donc pas leur simple présence qui constitue une maladie.
On parle de maladie hémorroïdaire lorsque ces structures deviennent responsables de symptômes.
Hémorroïdes internes et externes : quelle différence ?
Deux situations qu’il ne faut pas confondre
Les hémorroïdes internes se développent au niveau des coussinets hémorroïdaires internes.
Elles peuvent notamment provoquer des saignements ou descendre progressivement dans le canal anal et devenir prolabées.
Les manifestations externes sont différentes.
Une thrombose hémorroïdaire externe correspond notamment à la formation aiguë d’un caillot dans un plexus hémorroïdaire externe et peut provoquer une tuméfaction douloureuse d’apparition brutale.
Le traitement dépend donc d’abord du problème réellement présent.
Quels sont les symptômes ?
Des manifestations variables
La maladie hémorroïdaire interne peut notamment provoquer :
- des saignements lors de la défécation
- un prolapsus ou une sensation de tissu qui descend
- une gêne locale
- des sécrétions ou des difficultés d’hygiène dans certaines situations
Une douleur anale importante n’est pas automatiquement due à des hémorroïdes internes.
Une douleur anale importante peut également être liée à une fissure anale.
Une thrombose externe peut en revanche être particulièrement douloureuse.
Tout saignement anal ne doit pas être automatiquement attribué aux hémorroïdes.
Selon l’âge, les symptômes et le contexte clinique, des investigations complémentaires peuvent être nécessaires afin d’exclure une autre cause.
Les différents degrés de prolapsus
L’importance du prolapsus participe au choix du traitement
Les hémorroïdes internes peuvent être classées selon leur degré de prolapsus.
De manière simplifiée :
Grade I — Les hémorroïdes restent à l’intérieur du canal anal.
Grade II — Elles peuvent sortir lors de la défécation puis se réduire spontanément.
Grade III — Le prolapsus peut nécessiter une réduction manuelle.
Grade IV — Le prolapsus reste extériorisé et n’est plus réductible de manière habituelle.
Cette classification est utile, mais elle ne suffit pas à elle seule pour choisir un traitement.
L’importance des symptômes, la composante externe et les attentes du patient doivent également être prises en compte.
Comment établit-on le diagnostic ?
Un examen proctologique ciblé
Le diagnostic repose d’abord sur l’histoire clinique et l’examen.
Selon la situation, l’évaluation peut comprendre :
- l’inspection de la région anale
- un toucher rectal
- une anuscopie ou proctoscopie
L’objectif est de déterminer précisément l’origine des symptômes et de rechercher d’autres pathologies susceptibles de les expliquer.
Une coloscopie n’est pas systématiquement nécessaire pour diagnostiquer des hémorroïdes.
Elle peut néanmoins être indiquée dans certaines situations, notamment en présence de saignements selon l’âge, les facteurs de risque et le contexte clinique.
Le traitement commence souvent sans chirurgie
Régulariser le transit et diminuer les facteurs favorisants
Lorsque les symptômes sont modérés, le traitement initial repose souvent sur des mesures conservatrices.
L’objectif est notamment d’obtenir des selles faciles à évacuer et de réduire les efforts de poussée.
Selon la situation, les mesures peuvent comprendre :
- une alimentation apportant suffisamment de fibres
- une hydratation adaptée
- la correction d’une constipation
- la limitation des efforts de poussée prolongés
- des traitements symptomatiques lorsqu’ils sont indiqués
Ces mesures peuvent être utiles même lorsqu’un traitement instrumental ou chirurgical devient ensuite nécessaire.
Les traitements instrumentaux
Traiter certaines hémorroïdes internes sans chirurgie excisionnelle
Lorsque les symptômes persistent malgré les mesures conservatrices, certains traitements peuvent être réalisés selon le type d’hémorroïdes.
La ligature élastique est l’une des techniques couramment utilisées pour certaines hémorroïdes internes symptomatiques.
Un petit élastique est positionné à la base du tissu hémorroïdaire interne afin d’interrompre son apport sanguin.
Le tissu traité régresse ensuite progressivement.
D’autres techniques instrumentales existent également.
Le choix dépend notamment du grade, du symptôme dominant et de l’anatomie hémorroïdaire.
HAL-RAR : traiter l’apport artériel et le prolapsus
Une approche sans excision systématique des paquets hémorroïdaires
La HAL-RAR associe deux principes complémentaires.
HAL — Hemorrhoidal Artery Ligation
La première étape consiste à identifier les branches artérielles participant à l’apport sanguin du tissu hémorroïdaire puis à les ligaturer par voie transanale.
Selon la technique utilisée, leur localisation peut être assistée par un signal Doppler.
La ligature vise à diminuer l’afflux artériel dans les coussinets hémorroïdaires.
RAR — Recto-Anal Repair
Lorsque la maladie comporte un prolapsus muqueux significatif, une mucopexie peut être associée.
Des sutures permettent alors de repositionner progressivement le tissu prolabé vers sa position anatomique.
Le principe de la HAL-RAR est donc différent d’une hémorroïdectomie classique :
on cherche à diminuer l’apport artériel et à corriger le prolapsus plutôt qu’à exciser systématiquement les coussinets hémorroïdaires.
Quel est l’intérêt de la HAL-RAR ?
Une technique qui évite l’excision hémorroïdaire classique
L’absence d’excision systématique constitue l’une des particularités de la technique.
La ligature est réalisée dans une zone interne et la mucopexie vise à repositionner les tissus.
Par rapport à une hémorroïdectomie excisionnelle, cette approche peut être associée à moins de douleur postopératoire dans certaines études.
Cette différence doit toutefois être mise en balance avec l’efficacité à long terme.
Les données disponibles montrent que la récidive, notamment du prolapsus, peut être plus fréquente après ligature artérielle qu’après une hémorroïdectomie excisionnelle.
La HAL-RAR ne constitue donc pas automatiquement le meilleur traitement de toutes les hémorroïdes.
L’objectif est de choisir la technique adaptée au type de maladie hémorroïdaire plutôt que d’appliquer la même opération à tous les patients.
Le Doppler est-il indispensable à la HAL-RAR ?
Un sujet plus nuancé qu’il n’y paraît
Historiquement, la HAL a été développée avec un repérage Doppler permettant d’identifier les branches artérielles avant leur ligature.
Le Doppler reste utilisé dans certaines techniques et avec certains dispositifs.
Cependant, des travaux récents ont comparé les procédures réalisées avec et sans guidage Doppler.
Ils n’ont pas démontré de manière convaincante que le Doppler améliore systématiquement les résultats lorsque la ligature et la mucopexie sont correctement réalisées.
La mucopexie et la correction du prolapsus semblent notamment jouer un rôle important dans les résultats lorsque le prolapsus constitue le problème principal.
Il est donc préférable de présenter la HAL-RAR comme un principe chirurgical, dont les modalités techniques peuvent varier, plutôt que de réduire toute la procédure au seul repérage Doppler.
Quand faut-il envisager une hémorroïdectomie ?
L’excision reste importante dans certaines situations
L’hémorroïdectomie excisionnelle consiste à retirer chirurgicalement les paquets hémorroïdaires pathologiques sélectionnés.
Elle peut notamment être envisagée dans certaines maladies hémorroïdaires avancées ou lorsqu’une composante externe importante doit également être traitée.
Elle est généralement associée à une récupération initiale plus douloureuse que certaines techniques non excisionnelles.
En revanche, elle reste une technique particulièrement efficace avec un faible risque de récidive dans les indications appropriées.
Le choix doit donc mettre en balance :
- l’anatomie de la maladie
- l’importance du prolapsus
- la composante interne et externe
- les symptômes
- les traitements déjà réalisés
- les avantages et limites des différentes techniques
HAL-RAR ou hémorroïdectomie ?
Deux approches différentes
Il ne s’agit pas de déterminer quelle intervention est « meilleure » dans l’absolu.
HAL-RAR
Le principe consiste à préserver les tissus, réduire leur apport artériel et corriger le prolapsus par mucopexie lorsque cela est nécessaire.
Elle peut offrir une récupération moins douloureuse dans certaines situations.
Une récidive ou un prolapsus résiduel peut néanmoins être plus fréquent qu’après une hémorroïdectomie excisionnelle.
Hémorroïdectomie
Elle retire directement les tissus hémorroïdaires pathologiques sélectionnés.
La période postopératoire peut être plus douloureuse, mais elle reste particulièrement efficace pour certaines maladies hémorroïdaires importantes, notamment lorsqu’une composante externe significative est présente.
Le choix est individualisé
L’examen permet de déterminer la technique la plus cohérente avec l’anatomie et les symptômes.
Et la thrombose hémorroïdaire externe ?
Une situation particulière
La thrombose hémorroïdaire externe se manifeste typiquement par l’apparition rapide d’une tuméfaction douloureuse au niveau de la marge anale.
Son évolution et son traitement sont différents de ceux d’un prolapsus hémorroïdaire interne chronique.
Dans de nombreuses situations, un traitement conservateur permet une amélioration progressive.
Dans certaines thromboses particulièrement douloureuses et vues précocement, un traitement chirurgical local peut être discuté.
La décision dépend notamment de l’intensité des symptômes, de leur durée et de l’examen clinique.
Après une intervention
Une récupération progressive
Les suites dépendent fortement de la technique utilisée.
Une gêne, une douleur, de petites pertes sanguines ou une sensation d’urgence peuvent survenir après certains traitements.
La priorité est notamment de maintenir un transit souple afin de limiter les efforts de poussée.
La reprise des activités se fait progressivement en fonction de l’intervention et de l’évolution.
Après une hémorroïdectomie excisionnelle, la récupération est généralement plus longue et la douleur peut être plus importante qu’après certaines techniques non excisionnelles.
Quand consulter ?
Une consultation est particulièrement utile en cas de :
- saignements répétés
- prolapsus
- gêne persistante
- tuméfaction anale douloureuse
- symptômes récidivants malgré les mesures simples
- doute sur l’origine des symptômes
Un saignement digestif ne doit pas être attribué automatiquement aux hémorroïdes sans évaluation adaptée.
Une prise en charge adaptée à votre maladie hémorroïdaire
Toutes les hémorroïdes ne nécessitent pas la même intervention
L’objectif de la consultation est d’identifier précisément la cause des symptômes.
L’examen permet notamment de déterminer :
- s’il existe réellement une maladie hémorroïdaire
- si elle est principalement interne ou externe
- l’importance du prolapsus
- le symptôme dominant
- les traitements déjà réalisés
- si un traitement conservateur, instrumental ou chirurgical est indiqué
- et, lorsqu’une intervention est envisagée, quelle technique est la plus appropriée
Selon la situation, différentes options peuvent être discutées, notamment la ligature élastique, la HAL-RAR ou l’hémorroïdectomie.
Dr Pierre Fournier
Chirurgie générale et viscérale
[Photo réelle du Dr Fournier — à insérer une fois disponible]
Questions fréquentes
Oui. Les coussinets hémorroïdaires font partie de l’anatomie normale. On parle de maladie hémorroïdaire lorsqu’ils deviennent symptomatiques.
Oui, notamment les hémorroïdes internes. Un saignement ne doit cependant pas être automatiquement attribué aux hémorroïdes.
Non. Les hémorroïdes internes peuvent provoquer des saignements ou un prolapsus sans douleur importante. Une douleur aiguë peut notamment survenir en cas de thrombose externe ou être liée à une autre pathologie proctologique.
Non. Son indication dépend du contexte, notamment de l’âge, des symptômes, des facteurs de risque et de la nécessité d’exclure une autre origine des saignements.
La HAL-RAR associe la ligature de branches artérielles hémorroïdaires et, lorsqu’un prolapsus est présent, une mucopexie destinée à repositionner les tissus.
Il peut être utilisé pour repérer les branches artérielles avant leur ligature. Les données récentes ne démontrent cependant pas clairement qu’un guidage Doppler améliore systématiquement les résultats de toutes les procédures HAL-RAR.
Le principe est différent d’une hémorroïdectomie excisionnelle. La technique vise principalement à diminuer l’apport artériel et à corriger le prolapsus sans excision systématique des coussinets.
Elle peut être associée à moins de douleur qu’une hémorroïdectomie excisionnelle dans certaines études. Les résultats dépendent toutefois de la situation et de la technique utilisée.
Non. Une récidive reste possible et peut être plus fréquente qu’après une hémorroïdectomie excisionnelle dans certaines situations.
Elle peut notamment être indiquée dans certaines maladies hémorroïdaires avancées ou lorsqu’une composante externe importante doit être traitée. Le choix dépend de l’examen.
Il s’agit d’un traitement instrumental utilisé pour certaines hémorroïdes internes et non d’une hémorroïdectomie excisionnelle.
Les hémorroïdes ne sont pas un cancer et ne se transforment pas en cancer. En revanche, certains symptômes, notamment les saignements, peuvent avoir d’autres causes, ce qui explique l’importance d’un diagnostic approprié.
Des saignements, un prolapsus ou une gêne anale ?
Une consultation proctologique permet de déterminer précisément l’origine des symptômes et le traitement le plus adapté.
Lorsqu’un traitement est nécessaire, l’objectif est de choisir l’approche correspondant réellement au type de maladie hémorroïdaire plutôt que de proposer systématiquement la même technique.